Klinisk kommunikasjon

Å gi dårlige nyheter

Å gi dårlige nyheter er som regel noe av det ferske onkologer synes er vanskeligst med jobben. Å fortelle en pasient at man avslutter kreftrettet behandling er særlig belastende. Slike samtaler er åpenbart også svært viktig for pasienten, og det er derfor viktig med en velprøvd strategi for å gjøre opplevelsen best mulig både for onkolog og pasient. Dette rammeverket starter etter at man har introdusert seg og satt rammen for konsultasjonen.

Dette rammeverket er dels basert på SPIKES-modellen som er et noe mer utfyllende og overordnet rammeverk for å gi dårlige nyheter. BREAKS og ABCDE er andre eksempler på lignende rammeverk.

Sist oppdatert: 22.10.26

Faglig ansvarlig: Jarle Jakobsen

Steg 1: Gi pasienten et forvarsel om at dårlige nyheter er på vei

Man kan f.eks. bruke en frase som dette:

“Ja, Ola, det er dessverre dårlige nyheter på (CT-bildene/blodprøvene/biopsen etc.) i dag.”

“Dessverre” er nøkkelordet, og man kan legge inn en minimal pause før og etter og legge litt ekstra trykk på det. Formålet med dette er å gi pasienten noen sekunders forvarsel til å stålsette seg for det som kommer. Samtidig tydeliggjør du at det som kommer faktisk er dårlige nyheter.

Steg 2: Si objektivt og i klartekst hva de dårlige nyhetene består i

Etter et lite sekunds pause etter del 1 fortsetter du med å si hva de dårlige nyhetene faktisk er, f.eks.:

“På CT-bildene viser det seg at kreftsvulstene i leveren har vokst siden sist, og at det er kommet til flere nye svulster.”

…eller…:

“PSA-verdien har steget tydelig sammenlignet med sist.”

Forsøk å være så objektiv som mulig, men stopp samtidig så raskt du kan. Porsjoner ut de dårlige nyhetene om nødvendig, se neste steg. F.eks. ikke:

“CT-bildene viser at to av svulstene i leveren har vokst fra 2 og 3 cm til 4 og 5 cm. I tillegg er det kommet til en ny svulst i leveren på høyre side som er på 1,5 cm. Blodprøvene som viser leververdier har også steget siden sist, og kreftmarkøren vi bruker for å si noe om aktiviteten i kreften er også dårligere. Det betyr at cellegiften har mistet all sin effekt og at vi ikke har noen videre behandling å tilby. Du vil sannsynligvis dø i løpet av noen få måneder.”

Steg 3: Stillhet!

Dette er det viktigste steget, med god margin. Du må nå anta at pasienten er sjokkert, svimmel, mister konsentrasjonen, lar livet passere i revy osv. Det er langt fra sikkert at dette faktisk skjer, men du må anta det. I en slik situasjon er ingen mottakelig for noen videre informasjon. Man kan derfor ikke overvurdere viktigheten av å la pasienten ha ansvaret for å tillate samtalen å gå videre. Tenk deg derfor at du ikke har lov til å si noe som helst (ikke engang trøst eller empatiske utsagn) før pasienten sier noe.

Om du fulgte steg 1 og 2 vil pasienten i de aller fleste tilfellene når hen er klar for det spørre om noe som:

“Hvor mye har svulstene økt på?”

…eller…

“Ja, hva betyr det?”

…eller…

“Hva kan vi gjøre med det?”

Du går da videre til steg 4.

Steg 4: Gjenta steg 2 og 3 så mange ganger som nødvendig

Er man i en situasjon hvor man for eksempel har brukt opp førstelinjes behandling og åpenbart skal gå videre til andrelinje er man egentlig ferdig med å gi de dårlige nyhetene etter steg 3. Derfor kan man om pasienten spør “Ja, hva betyr det?”, gå ut av rammeverket og fortsette konsultasjonen med informasjon om den videre behandlingen.

En mer alvorlig samtale kan utspille seg som følger:

“På CT-bildene viser det seg at kreftsvulstene i leveren har vokst siden sist, og at det er kommet til flere nye svulster.” (Steg 2, objektiv og konsis dårlig nyhet)

Stillhet (steg 3).

“Off… ja, hvor mye har de vokst, da?”

“Den største har gått fra å være 3 cm til å være 5 cm, mens flere av de nye er på opptil 1 cm hver. I tillegg viser blodprøvene at dette begynner å gå utover leverens funksjon.” (Steg 2, objektiv og konsis dårlig nyhet)

Stillhet (steg 3).

“Hva betyr det for meg?”

“Det betyr at cellegiften du har stått på har mistet effekten sin, og at vi må slutte med den behandlingen.” (Steg 2, objektiv og konsis dårlig nyhet)

Stillhet (steg 3).

“Hva skjer videre nå da?”

“Nå har vi dessverre ingen videre behandling som kan bremse utviklingen av kreften. Vi kommer altså til å stoppe behandlingen her ved avdelingen.” (Steg 2, objektiv og konsis dårlig nyhet)

Stillhet (steg 3).

Steg 5: Vær forberedt på å håndtere en emosjonell reaksjon

Etter å ha fått dårlige nyheter kan pasienter og pårørende reagere på svært mange forskjellige måter. En del forventer de dårlige nyhetene, aksepterer dem raskt og vet fra før hva som skal skje videre. Disse er det vanligvis ikke så vanskelig å håndtere i etterkant. Gråt og fortvilelse er en annen helt naturlig reaksjon. Aldri la pasienter eller pårørende gråte uten å tilby dem et papirlommetørkle/tørkepapir. Noen enklere måte å fremtre empatisk på finnes nesten ikke.

Av og til møter man pasienter som blir sinte. Utfordringen da er å akseptere sinnet, og å forstå at det som regel ikke egentlig er rettet mot deg personlig eller avdelingen. Det er naturlig å ville gå i forsvar eller forsøke å mildne sinnet, men å bevare en nøytral og aksepterende holdning gir ofte alt i alt det beste resultatet. En sjelden gang ønsker pasienten å forlate kontoret, avdelingen og sykehuset umiddelbart. Igjen er en aksepterende holdning som regel mest hensiktsmessig, så får man heller formidle viktige beskjeder gjennom fastlege, kreftsykepleier eller hjemmesykepleier dersom nødvendig, eventuelt ringe selv til pasienten senere på dagen.

Bunnløs sorg og/eller sterkt sinne kan medføre vansker med å avslutte konsultasjonen innen tiden. Har du brukt tidsrammeverket har du allerede gjort deg selv en god tjeneste. Å alliere seg med en sykepleier eller kanskje noen i palliativt team som kan overta pasienten er en god løsning, optimalt noen som kjenner pasienten fra før. Det kan føles hardt og hjerterått å overlate en “uferdig” pasient til noen andre, særlig når det er du som har utløst de sterke følelsene, men ofte er det nytteløst å prøve å løse pasientens problemer der og da. Å få snakke med “noen andre” er som regel positivt for pasienten.